Entlassbrief Krankenhaus per Post gekommen am 4.6.09

wir berichten über o . g . Pat ., der sich vom 12 .05 .09 bis zum 15 .05 .09 in unserer stationären Behandlung
befand.

Diagnose (mit ICD):
V. a. chron . entzündliche ZNS-Erkrankung G35.0
Erstmanifestation einer multiplen Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]
Ängstlich akzentuierte Persönlichkeit / Wesensänderung F06 .9

Therapie (mit OPS):
Cortisonstoßtherapie 3 Tage je 1000 mg Urbason

Anamnese, Therapie und Verlauf:
Der Patient klagt seit längerer Zeit über unspezifische Befindlichkeitsstörungen, Kreuzschmerzen,
Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Taubheitsgefühl linke Fußaußenseite . In einer ambulant
veranlassten MRT zeigen sich supratentoriell mehrere Marklagerläsionen li> re, die größte Läsion links
parietal 18x10 mm, auch Balkenläsionen, eine Läsion zeigt eine geringe KM-Aufnahme, auch im Bereich
des Myelons Nachweis verschiedener Läsionen, auf Höhe C4,C5,C6/7, drei rechtsseitige Läsionen
zeigen eine KM-Aufnahme . Bei Verdacht auf chron . entzündliche ZNS-Erkrankung kommt der Pat . zur
stat. Aufnahme . Im Liquor zeigen sich bei 8/3 Zellen eine leichte Blut-Liquor-Schrankenstörung sowie
oligoklonale Banden als Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese . Der Liquorbefund stützt die
Verdachtsdiagnose.
Bei weiterhin bestehenden unspezifischen) Befindlichkeitsstörungen therapieren wir mit 1000 mg Urbason
über 3 Tage, hierunter berichtet der Patient von einer weiteren Verbesserung der beklagten Symptomatik,
auch das Taubheitsgefühl Fußaußenseite links sei besser.
Der Patient wurde am 16.05 .09 in Ihre weitere ambulante Betreuung entlassen . Wir bitten um
Wiedervorstellung zur Verlaufskontrolle, eine MRT-Kontrolle sollte in 3 Monaten erfolgen . Die
Entscheidung über eine prophylaktische Therapie kann dann ambulant erfolgen.

Untersuchungsbefund bei Aufnahme : Neurologischer Befund : Linkshänder. Keine
Nackensteifigkeit . Kein Laseque . Kopf- und Hirnnerven regelrecht, kein Nystagmus . Regelrechte Motorik,
keine latenten oder manifesten Paresen, Hypästhesie linker Fußaußenrand, Sensibilität erhalten . Reflexe
an Armen und Beinen seitengleich auslösbar . Babinski negativ . Gang-, Stand und Koordinationsprüfung
regelrecht.

Labor Erythrozyten 4 .4 T/1 *,
weitere Standardlaborwerte im Normbereich, ebenso : HbA1 c 4 .9 %Hb , TSH basal 1 .3 mU/l , freies T4
1 .0 ng/dl , Vitamin B12 671 pg/ml , Anti-HCV lgG n nachweisb , Anti-HIV 1+2 n nachweisb , TPHA
negativ , ANA-Screening negativ , AK gg . dsDNA n .nachweisb , Folsäure 7 .1 ng/ml , Borrelienserologie
negativ, frühere Infektion HSV ; VZV, Angiotensin-Converting-Enzyme 22,6 U/l,

Liquor: Liq-Zeltzahl 8 /3 ZL , Granulo ./Liq . 0 /3 ZL , Lympho ./Liq . 8 /3 ZL , Liq-Eiweiß 54 .0 mg/dl *, Liq-
Lactat 2 .5 mmol/l *, Liq-Glukose 61 mg/dl , leichte Blut-Liquor-Schrankenstörung sowie oligoklonale
Banden als Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese, Neuroborreliose negativ, Nachweis von
Varizellen-AK lgG 8 mIU/ml, spezifischer VZV-AK-Index 2,7 , VZV DANN negativ,

EKG Normalbefund : SR, 73/min, keine spezifischen ERBS

Röntgen Thorax in 2 Ebenen im Stehen vom 13.05.2009:
Zwerchfellhälften gut abgrenzbar. Randwinkel frei. Herz schlank . Normales Gefäßband . Regelrechte Hili
und unauffällige periphere Lungengefäßstruktur . Keine frischen pneumonischen Infiltrate . Keine
Stauungszeichen.